Helicobacter pylori – objawy zakażenia, diagnoza, leczenie

Czym jest Helicobacter pylori?

Helicobacter pylori (w skrócie H. pylori) jest heliakalną bakterią, która zasiedla górny odcinek przewodu pokarmowego człowieka. Bakteria została po raz pierwszy opisana w 1982 roku przez Marshalla i Warrena, za której odkrycie otrzymali w 2005 roku Nagrodę Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny. H. pylori jest tzw. bakterią gram-ujemną, co oznacza, że jej zewnętrzna część (ściana komórkowa) ma cieńszą budowę i przy barwieniu metodą Grama nie barwi się na ciemnoniebiesko. W obrazie mikroskopowym na powierzchni bakterii widoczne są bardzo długie rzęski, które upodabniają ją wygłądem do kalmara. Rzęski pełnią funkcje lokomocyjne, przez co bakteria może „schronić” się w głębszych warstwach błony śluzowej żołądka. Dodatkowym mechanizmem obronnym, który pozwala H. pylori przetrwać w kwaśnym środowisku żołądka, jest zdolność wytwarzania enzymu ureazy, który rozkłada mocznik do amoniaku i dwutlenku węgla. Produkty reakcji neutralizują kwaśne pH.

Szacuje się, że nawet połowa ludzi na świecie może być zakażona H. pylori. W krajach rozwiniętych częstość występowania H. pylori jest niższa, waha się pomiędzy 13 a 50 proc. W krajach rozwijających odsetek ten jest znacznie wyższy i sięga nawet 80 proc. H. pylori jest uważana za jedną z najczęstszych przyczyn przewlekłych zakażeń u ludzi. Niestety u niektórych osób jej obecność w przewodzie pokarmowym jest jedną z przyczyn powstawania wrzodów żołądka i dwunastnicy.

Drogi zarażenia, grupy ryzyka

Obecnie nie potwierdzono jednoznacznie dróg rozprzestrzeniania się zakażenia. Prawdopodobnie bakterią zarażamy się w dzieciństwie od innych osób, najczęściej od rodzeństwa i rodziców. Do zarażenia dochodzi za pośrednictwem śliny, wymiocin, kału, a także poprzez spożycie zanieczyszczonej wody i pożywienia.

Do czynników ryzyka sprzyjających zakażeniu zalicza się:

niski status socjoekonomiczny;
wychowywanie się w wielodzietnej rodzinie;
kontakt z zakażonym rodzicem.

Objawy zakażenia

U większości osób zakażenie przebiega bezobjawowo, nie wpływając na funkcje przewodu pokarmowego. Jednak u 10–20 proc. osób bakteria może wywoływać szereg objawów. Najczęstszym objawem zakażenia H. pylori jest zapalenie żołądka (ang. gastritis), które powstaje w wyniku pierwotnego zakażenia. Następnie faza ostra zakażenia przechodzi w fazę przewlekłą, trwającą nawet wiele lat. Przewlekłe zakażenie może prowadzić do wrzodów żołądka i dwunastnicy, które mogą przekształcić się z biegiem czasu w nowotwór.

Innym objawem zakażenia jest dyspepsja czynnościowa, potocznie nazywana „niestrawnością”. Dyspepsją czynnościową nazywamy zespół objawów związanych z bólem i dyskomfortem w nadbrzuszu, tj. uczucie pełności po posiłku, odbijanie, pieczenie. Słowo „czynnościowa” oznacza, że objawy nie mają źródła w zaburzeniach morfologicznych np. żołądka. U 20–60 proc. osób z objawami dyspepsji czynnościowej stwierdza się obecność H. pylori, jednak wdrożenie leczenia i eliminacja bakterii przynosi ulgę tylko niewielkiej grupie pacjentów. Obecnie zapalenie błony śluzowej wywołane zakażeniem H. pylori z objawami dyspepsji czynnościowej jest klasyfikowane jako oddzielna jednostka chorobowa, która wcześniej była zaliczana do rodzaju dyspepsji czynnościowej.

Do tej pory nie wykazano związku pomiędzy obecnością bakterii a dość często występującą chorobą refluksową przełyku.

Objawy wskazujące na zakażenie H. pylori i wymagające diagnostyki to:

ból i pieczenie w nadbrzuszu;
ból pogarszający się na czczo lub kilka godzin po posiłku;
nudności;
wymioty;
utrata apetytu;
wzdęcia;
częste odbijanie;
uczucie pełności po posiłku.

Z uwagi na fakt, że zakażenie H. pylori ma charakter przewlekły, sugeruje się, że objawy zakażenia mogą mieć również lokalizację pozażołądkową. Wynika to z faktu, że przewlekły stan zapalny toczący się lokalnie może wpływać negatywnie na cały organizm.

Do objawów pozażołądkowych zaliczamy:

samoistną plamicę małopłytkową;
niedobory żelaza;
niedobory witaminy B12.

Niektóre badania wskazują na udział H. pylori w rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, hematologicznych, neurologicznych i dermatologicznych. Co ciekawe, w kontrolowanych badaniach klinicznych wykazano, że eradykacja, czyli wyeliminowanie H. pylori u pacjentów z cukrzycą typu II, poprawia profil glukozowy oraz spadek markerów zapalnych w surowicy. Jednak te dane wymagają jeszcze dalszych badań i potwierdzenia na większych grupach badanych.

helicobacter pylori

Helicobacter pylori u dzieci

Obraz kliniczny i częstość występowania zakażenia H. pylori u dzieci różni się od dorosłych. Badania na terenie Polski w latach 2000–2013 wykazały, że 16 proc. dzieci jest zakażonych tą bakterią. Jako objaw zakażenia u dzieci występują przede wszystkim nawracające bóle brzucha o charakterze czynnościowym, nudności i wymioty. U dzieci powyższe objawy mogą być wskazaniem do diagnostyki w kierunku H. pylorii, jednak diagnostyka powinna mieć szerszy charakter i mieć na celu wyjaśnienie przyczyn dolegliwości. W przeciwieństwie do dorosłych zakażenie u dzieci charakteryzuje się łagodniejszymi powikłaniami i dostosowanym do wieku schematem leczenia. Wskazania do eradykacji H. pylorii są u dzieci węższe niż u dorosłych i obejmują: obecność choroby wrzodowej, stwierdzenie w wywiadzie rodzinnym u krewnych pierwszego stopnia incydentów raka żołądka.

Niektóre badania kliniczne z udziałem dzieci wskazują na odwrotną zależność pomiędzy występowaniem H. pylori a chorobami alergicznymi, astmą i celiakią. Znaleziono również zależność pomiędzy zakażeniem H. pylori a niższym wzrostem i mniejszą masą ciała u dzieci. Jednak obserwacje te wymagają jeszcze potwierdzenia.

Konsekwencje przewlekłego zakażenia

Bakteria w momencie zakażenia inicjuje w żołądku ostry stan zapalny. Konsekwencją przewlekłego bytowania H. pylori w górnych częściach przewodu pokarmowego jest podtrzymywanie przez nią przewlekłego stanu zapalnego w błonie śluzowej żołądka i/lub dwunastnicy. Przewlekły stan zapalny jest rodzajem patologii, w którym dochodzi do nadmiernej aktywności układu odpornościowego w wyniku ciągłej stymulacji przez czynnik zapalny, w tym przypadku bakterię. W następstwie może dojść do uszkodzenia śluzówki przewodu pokarmowego i powstawania wrzodów żołądka i/lub dwunastnicy. U 50 proc. chorych z wrzodami żołądka i 80 proc. z wrzodami dwunastnicy stwierdza się obecność H. pylori. Uznaje się, że H. pylori jest najczęstszą przyczyną tych dolegliwości.

W najgorszym wypadku, kiedy wrzody są nieleczone, może dojść do zrakowacenia tkanki i powstania nowotworu. Bakteria H. pylori została uznana przez Międzynarodową Agencję Badań nad Rakiem (IARC, ang. International Agency for Research on Cancer) za kancerogen pierwszej grupy, co oznacza, że istnieją wystarczające dowody na jej udział jako czynnika sprawczego w nowotworzeniu. Innym nowotworem, który został powiązany z zakażeniem H. pylori, jest pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej MALT (ang. Mucosa-Associated Lymphoid Tissue). H. pylori jest wykrywana u ponad 75 proc. chorych z tym rodzajem chłoniaka.

Bakteria może również wpływać na zmniejszenie lub zwiększenie wydzielania kwasu solnego w żołądku. Powoduje to niedokwaśność lub nadkwaśność treści żołądka, wpływając niekorzystnie na procesy trawienia.

Diagnoza zakażenia Helicobacter pylori

Wskazaniem do diagnostyki w kierunku H. pylori są:

aktywne wrzody żołądka lub dwunastnicy lub stwierdzenie w historii choroby pacjenta wrzodów żołądka lub dwunastnicy, które nie były wcześniej leczone;
osoby z chłoniakiem MALT;
osoby po endoskopowej resekcji żołądka ze zdiagnozowanym wczesnym rakiem żołądka;
osoby poniżej 55 roku życia z objawami dyspepsji bez tzw. alarmujących objawów.

Metody stosowane do diagnostyki H. pylori obejmują metody inwazyjne i nieinwazyjne. Do metod nieinwazyjnych zaliczamy: ocenę obecności przeciwciał we krwi, ocenę obecności antygenów H. pylori w stolcu, test oddechowy.

Test oddechowy jest prostym i najlepiej przebadanym testem. Polega on na połknięciu kapsułki z mocznikiem znakowanym radioaktywnym węglem. Po kilkudziesięciu minutach oznacza się zawartość znakowanego węgla w dwutlenku węgla w wydychanym powietrzu. Obecność dwutlenku węgla ze znakowanym radioaktywnie węglem oznacza aktywne zakażenie H. pylori. Z uwagi na zastosowanie radioaktywnych materiałów badanie nie może być stosowane u dzieci i kobiet w ciąży.

Testy z krwi są użyteczne do diagnozowania obecności bakterii, ale nie sprawdzają się do oceny eradykacji. Badanie na obecność antygenów H. pylori w kale pozwala natomiast potwierdzić zarówno aktywną infekcję w żołądku, jak i skuteczność leczenia oraz jej eradykację.

Test ureazowy jest badaniem inwazyjnym z uwagi na fakt, że badanie wykonuje się po przeprowadzeniu gastroskopii i pobraniu wycinka błony śluzowej żołądka. Sama gastroskopia pozwala dodatkowo na stwierdzenie obecności stanów zapalnych na powierzchni błony śluzowej, wrzodów oraz zmian nowotworowych. Drogą i rzadko stosowaną metodą inwazyjną jest hodowla bakterii w laboratorium.

Do diagnostyki zakażenia H. pylori nie zaleca się stosowania testów dostępnych komercyjnie w aptekach i drogeriach, ponieważ ich czułość i swoistość jest uważana za niezadowalającą. Należy pamiętać, że przed wykonaniem testów kałowego, ureazowego oraz oddechowego pacjent nie powinien przyjmować leków z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPPs) co najmniej 14 dni przed badaniem, aby nie zaburzyć wyników badania.

Jak i kiedy leczyć zakażenie Helicobacter pylori

Osoby, u których stwierdza się aktywne zakażenie H. pylori, powinny zostać poddane leczeniu mającemu na celu eradykację bakterii. U 50 proc. chorych z wrzodami żołądka i 80 proc z wrzodami dwunastnicy wykrywa się obecność H. pylori, a jej eradykacja zmniejsza ryzyko nawrotu choroby.

Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczących diagnostyki i leczenia zakażenia H. pylori wskazaniem do erdykacji bakterii u dorosłych są:

choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy;
chłoniak żołądka typu MALT;
zanikowe zapalenie żołądka;
stan po resekcji żołądka z powodu nowotworu;
posiadanie krewnych pierwszego stopnia chorych na raka żołądka;
dyspepsja niezdiagnozowana lub czynnościowa;
długotrwałe leczenie lekami z grupy IPPs;
planowane dłuższe leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, np. aspiryna, ibuprofen;
samoistna plamica małopłytkowa;
niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza;
niedobór witaminy B12.

Istnieje również możliwość podjęcia leczenia na życzenie pacjenta.
Osoby młode z dyspepsją bez alarmujących objawów, tj. krwawień do układu pokarmowego, problemów z połykaniem, anemii z niedoboru żelaza o nieznanym pochodzeniu, utraty masy ciała, przewlekłych wymiotów, powinny być poddane diagnostyce w kierunku H. pylori i terapii w przypadku pozytywnego wyniku badania. U osób młodych z niezdiagnozowaną dyspepsją preferuje się wykonanie testów nieinwazyjnych i leczenie IPPs niż stosowanie testów inwazyjnych.

Leczenie zakażenia H. pylori obejmuje stosowanie przez 7–14 dni co najmniej dwóch antybiotyków oraz leku zmniejszającego wydzielanie kwasu solnego w żołądku (IPPs). Badanie kontrolne oceniające skuteczność terapii powinno być wykonane co najmniej 4 tygodnie po zakończonej terapii. W sytuacji kiedy terapia kończy się niepowodzeniem, stosuje się drugą linię antybiotyków, na które bakteria nie wykazuje oporności.

Aktualnie nie istnieją szczepienia przeciw H. pylori, a ponowne zakażenie bakterią jest możliwe.
Należy również wspomnieć, że terapia mająca na celu eradykację H. pylori może wiązać się z szeregiem skutków ubocznych jak zaburzenia flory jelitowej oraz pojawienia się anybiotykooporności. W konsekwencji może dojść do przerostu grzybów i drożdżaków np. z rodzaju Candida.

Alternatywne metody leczenia H. pylori

Z uwagi na skutki uboczne terapii mającej na celu eradykację H. pylori pojawia się pytanie, czy istnieją inne, alternatywne metody leczenia. Czy odpowiednia dieta może wyeradykować zakażenie? Wciąż wielką niewiadomą pozostaje, co wpływa na przebieg kliniczny zakażenia H. pylori. W świetle wstępnych badań naukowych i klinicznych jednym z rozwiązań mogłoby być zastosowanie u zakażonych H. pylori diety przeciwzapalnej. Badania wskazują, że niektóre składniki zawarte w diecie mogą korzystnie wpływać m.in. na obniżenie stanu zapalnego spowodowanego H. pylori oraz obniżanie liczebności bakterii w przewodzie pokarmowym. Jednak nigdy nie skutkuje jej eradykacją.

W badaniach oceniono skuteczność takich substancji jak:

laktoferyna, białko znajdujące się w płynach ustrojowych i wydzielinach – mleku, ślinie, łzach;
izotiocyjaniny oraz związki fenolowe, substancje występujące w roślinach krzyżowych, np. kapusta, brukselska, jarmuż oraz innych roślinach, m.in. w jagodach;
nienasyconych kwasów tłuszczowych.

Skuteczna w tym przypadku może być także probiotykoterapia z wybranymi szczepami mikroorganizmów. Wykazano, że włączenie do leczenia eradykacyjnego probiotyków z drożdżami Saccharomyces boulardii skutkuje wzrostem wskaźnika eradykacji H. pylori. Natomiast zastosowanie szczepu Lactobacillus GG redukuje skutki uboczne antybiotykoterapii.
Dietoterapia może być dobra alternatywą wspomagającą terapię farmakologiczną i łagodzić jej skutki uboczne.

mgr Karolina Karabin
Biolog molekularny, diagnosta laboratoryjny

Bibliografia
International Agency for Research on Cancer, iarc.fr/en/about/index.php (20.10.2017).
Malaty H.M. et al., Age at acquisition of Helicobacter pylori infection: a follow-up study from infancy to adulthood, „Lancet” 2002, 359, 931–935.
The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2005, nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/2005/index.html (20.10.2017).
Diaconu S. et al., Helicobacter pylori infection: old and new, Journal of Medicine and Life 2017, 10(2), 112–117.
Bonfigli A.R. et al., Randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate the effect of Helicobacter pylori eradication on glucose homeostasis in type 2 diabetic patients, Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases 2016, 26(10), 893–89.
Wang Y.K. et al., Diagnosis of Helicobacter pylori infection: Current options and developments, „World Journal of Gastroenterology”, 2015, 21(40), 11221–11235.
Malfertheiner P. et al., Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report, „Gut” 2017, 66(1), 6–30.
Duggan A.E. Et al., Testing for Helicobacter pylori infection: validation and diagnostic yield of a near patient test in primary care, „British Medical Journal” 1999, 319(7219), 1236–1239.
Kalach N. et al., Helicobacter pylori infection in children, „Helicobacter” 2017, 22(1).
Biernat M.M., The prevalence of Helicobacter pylori infection in symp-tomatic children: a 13- year observational study in the lower silesian region, „Advances in Clinical and Experimental Medicine” 2016, 25, 303–308.
Bartnik W. et al., Wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące diagnostyki i leczenia zakażenia Helicobacter pylori, Medycyna Praktyczna 2014, 5, 46–60.
Hołubiuk Ł., Imiela J., Diet and Helicobacter pylori infection, Przegląd Gastroenterologiczny 2016, 11(3), 150–154.
Zaidi S.F. et al., Can Diet Modulate Helicobacter pylori-associated Gastric Pathogenesis? An Evidence-Based Analysis, „Nutrition and Cancer”, 2017, 22, 1–11.